В недавнем обзоре, опубликованном в журнале Clinical Kidney Journal и подготовленном Рабочей группой по иммунонефрологии Европейской почечной ассоциации (European Renal Association), изложены 10 практических рекомендаций, направленных на повышение точности диагностики и снижение числа предотвратимых осложнений. В руководстве эти пункты разделены на рекомендуемые клинические действия и практики, которых следует избегать.
По мнению исследователей, многие проблемы, наблюдаемые у пациентов с нефротическим синдромом, возникают не из-за прямых ошибок в лечении, а из-за упущений в диагностике, мониторинге и долгосрочном наблюдении. Для решения этой проблемы в документе представлена структура из пяти рекомендуемых практик и пяти предупреждений о подходах, которых следует избегать.
Рекомендуемые клинические действия
Среди рекомендуемых практик специалисты подчеркивают важность проведения биопсии почки при неуверенности в диагнозе, поскольку она остается золотым стандартом для определения точного типа повреждения почек. Детальное микроскопическое исследование ткани, включая электронную микроскопию при ее доступности, может предоставить ключевую информацию для подтверждения диагноза и помощи в прогнозировании прогрессирования заболевания.
В то же время они указывают на возрастающую роль анализов крови, выявляющих специфические антитела, в том числе к рецептору фосфолипазы А2. В некоторых случаях эти тесты могут подтвердить определенную форму поражения почек — мембранозную нефропатию — без необходимости проведения биопсии. Авторы также отмечают недавнее выявление антител к нефрину — белку, обнаруживаемому у большинства детей и значительной части взрослых с болезнью минимальных изменений (одной из форм нефротического синдрома). Это открытие в конечном итоге может способствовать менее инвазивному диагностическому подходу, хотя стандартизированные коммерческие тесты для планового клинического применения пока недоступны.
Авторы также подчеркивают важность систематического поиска вторичных причин, включая метаболические заболевания, инфекции, аутоиммунные патологии, злокачественные новообразования или аномальную пролиферацию клеток, продуцирующих антитела, прежде чем классифицировать состояние как первичную форму нефротического синдрома. Кроме того, они рекомендуют комплексную поддерживающую терапию, включающую жесткий контроль артериального давления, ограничение потребления натрия и тщательный мониторинг уровня липидов и отеков, а также профилактическую антикоагулянтную терапию у пациентов с высоким риском тромбоза, особенно с мембранозной нефропатией.
Наконец, они отмечают, что терапия, подавляющая иммунную систему, должна подбираться индивидуально для каждого конкретного типа заболевания, оставляя наиболее сильнодействующие препараты для случаев самого высокого риска.
Критические ошибки, которых следует избегать
В обзоре выделены пять областей, где бездействие ставит жизнь пациента под угрозу.
В разделе предупреждений первым критическим пунктом является недопустимость откладывания генетического тестирования, если заболевание не поддается лечению кортикостероидами. До 1 из 5 случаев варианта, называемого фокальным сегментарным гломерулосклерозом, который проявляется во взрослом возрасте, имеет генетическое происхождение, и его раннее выявление предотвращает воздействие на пациента неэффективной и потенциально вредной терапии.
Во-вторых, эксперты предостерегают от продления терапии, подавляющей иммунную систему, если она не приносит клинического улучшения, поскольку продолжение лечения при отсутствии ответа лишь добавляет токсичность, повышает риск инфекций и метаболических осложнений без какой-либо пользы.
Третье предупреждение касается трансплантации почки, при которой рецидив исходного заболевания в аллотрансплантате остается основной — и часто недооцениваемой — причиной потери трансплантата. Поскольку рецидив может оставаться бессимптомным в течение нескольких недель, прежде чем проявится клинически, авторы рекомендуют тщательный плановый мониторинг, особенно в течение первой недели и первого месяца после трансплантации.
Четвертый пункт подчеркивает недопустимость недооценки сердечно-сосудистого риска у таких пациентов. Данные показывают увеличение риска инфаркта и инсульта до 2 раз и риска венозной тромбоэмболии до 8 раз по сравнению с общей популяцией. Стандартные инструменты оценки сердечно-сосудистого риска, как правило, недооценивают эту опасность, поскольку не учитывают специфические характеристики данного заболевания почек; следовательно, оценка состояния сердечно-сосудистой системы должна быть в обязательном порядке включена в план последующего наблюдения.
Наконец, пятое предупреждение касается предотвратимых инфекций, связанных с применением иммуносупрессивных препаратов. Авторы рекомендуют проводить тестирование на скрытые инфекции, такие как гепатит В или туберкулез, и назначать профилактическое лечение до начала приема этих препаратов, а также по возможности завершать график вакцинации.
Десять советов по диагностике и ведению нефротического синдрома
«Я считаю, что клинический аспект или ошибка, которые чаще всего упускаются из виду в повседневной клинической практике, — это не какой-то один технический недостаток, а скорее отсутствие систематической переоценки состояния пациента с нефротическим синдромом на протяжении всего заболевания. На практике это очень часто приводит к продлению неэффективной иммуносупрессии без достаточной переоценки этиологии, объективного ответа на лечение и предотвратимых осложнений. Особенно в случаях фокального сегментарного гломерулосклероза или стероид-резистентного нефротического синдрома следует повторно рассмотреть генетическую или вторичную причину, прежде чем накапливать токсичность от терапии, приносящей мало ожидаемой пользы», — рассказал изданию Univadis Spain (входит в Medscape Professional Network) соавтор публикации Доктор Луис Ф. Кинтана, заведующий отделением клинической нефрологии в Службе нефрологии и трансплантации почки Клинической больницы Барселоны (Hospital Clínic de Barcelona) и профессор кафедры медицины Барселонского университета (University of Barcelona), Испания.
«Что касается генетического тестирования, эта рекомендация весьма актуальна, но ее плановое применение остается непоследовательным. Специализированные центры все чаще получают доступ к диагностическим панелям и протоколам интерпретации, тогда как во многих больницах сохраняются барьеры, связанные с доступом, финансированием, сроками выполнения и генетическим консультированием. Приоритетом должно стать обеспечение отлаженного маршрута направления взрослых пациентов с высоким подозрением на стероид-резистентный нефротический синдром или фокальный сегментарный гломерулосклероз, особенно перед продлением иммуносупрессии или планированием трансплантации», — добавил Кинтана.
Выводы
Таким образом, авторы подчеркивают ценность сочетания иммунологических биомаркеров с разумным использованием биопсии почки для назначения индивидуализированного лечения. Они также обращают внимание на распространенные ошибки, включая длительное воздействие неэффективной иммуносупрессии, и подчеркивают важность раннего выявления генетических причин в случаях, резистентных к лечению. Кроме того, в обзоре содержится призыв к комплексному ведению пациентов для снижения сердечно-сосудистых, тромботических и инфекционных осложнений. Наконец, рекомендуется тщательное наблюдение после трансплантации для своевременного выявления рецидива заболевания.
Авторы приходят к выводу, что бдительный клинический подход, сочетающий точную диагностику, специфическую для каждого случая терапию и комплексную поддерживающую терапию, может значительно снизить количество предотвратимых осложнений и улучшить долгосрочные исходы для людей, живущих с этим заболеванием почек.
